در روز ۲۸ ژانویه ۱۹۸۶، ساعت ۱۱:۳۸ دقیقهٔ صبح به وقت شرق آمریکا، سفینهٔ فضایی چلنجر (Challenger) از کیپ کاناورال (فلوریدا) به فضا پرتاب شد. این ماموریت پس از متلاشی شدن سفینه با موج ابری از دود و آ تش بعد از ۷۳ ثانیه خاتمه پیدا کرد.
برای درک علت این اتفاق، بايد به چگونگی استفاده از اطلاعات موجود قبل از پرتاب چلنجر نگاه کرد و دلايل عدم مورد استفاده قرار گرفتن این اطلاعات را بررسی کرد.
هیات رئیس جمهوری بعد از تحقیق های لازم متوجه شد که بعد از خروج گازهای سوختی از انتهای سفینه چلنجر، اين گازها به طرف راست غلاف سفینه رفته و باعث سوختن دو حلقه به اسم او- رینگ ( O-Ring) شده و حلقه ها را ذوب کرده اند. مشکلاتی که با حلقه های او- رینگ وجود داشت، مسائل تازهای نبود. اين مشکلات از سال ۱۹۷۷ شناسایی شده و به عنوان مشکلاتی که خطرات جدی جانی را باعث میشوند طبقه بندی و بایگانی شده بودند.
ناسا (NASA) در دستورالعمل خود یک سلسله قوانين و جریانات عادی روزمره مربوط به پرتاب سفینه را ارزیابی می کند. در شامگاه آخرین پرواز چلنجر، نگرانیهایی مکررا و به طور شفاهی در مورد ایمنی ماموریت ابراز شده بود. با وجود اینکه دستور العمل ها و استانداردها به طور دقیق شرح داده شده و اطلاعات در مورد مشکلات فنی که میتوانستند باعث انفجار سفینه فضایی شوند بازگو شده و هشدارها و اعتراضها در مورد خطرات در رابطه با انفجار سفینه معرفی شده بودند به چه دلیل به این ماموریت اجازه داده شد انجام گیرد؟
کميسيون تحقيقات گزارش داد که تصمیم گیری در باره پرتاب سفینه چلنجر ایراد داشته است.
این کميسيون همچنین دليل عدم ارتباط گيری و گرفتن تصمیم بر مبنای اطلاعات گمراه کننده و ناقص، مانند تضاد بین اطلاعات مهندسی و مدیریت، را به عنوان عوامل گمراه کننده در پرتاب چلنجر شناسایی کرد. مدیران پرواز در ناسا اجازه داده بودند تا یک مشکل داخلی امنیتی به گوش مدیران اصلی این پرواز نرسد. مجلس نمایندگان آمریکا به این مساله رسیدگی کرد و گزارش داد که مشکل اساسی، تصمیم گیریهای ضعیف در طی چندین سال به وسیلهٔ پیمان کاران ناسا بوده است.